Europäische
Heilpraktiker-Gesellschaft für Medizin und
verwandte
Verfahren (EHPGBM) e.V.
Kottenforststr. 50
D-53347 Alfter-Heidgen
Tel.: (02 28) 74 62 92 Fax: (02
28) 74 62 89
Aufnahmeantrag
Hiermit beantrage ich die ordentliche Mitgliedschaft in
der EHPGBM und verwandte Verfahren e.V.
Ich bestätige, daß ich niedergelassener HeilpraktikerIn
bin.
Ich gehöre folgendem Verband an
..................................................................................
Name: .................................... Vorname:
.................................. geb. am: ....................
Praxisanschrift:
Straße :
.................................................................
Plz :
.................................................................
Wohnort :
.................................................................
Praxis : .................................... Fax :
.............................
Heilweisen:
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Ich betreibe biokybernetische Medizin mit folgenden Geräten
:
MORA 3 o. 4: ........ MORA-SUPER: ........ Bicom:
........ Andere: ...............................
und
.............................................................................................................................
Der Jahresbeitrag beträgt € 96
Hiermit ermächtige ich die EHPGBM bis auf Widerruf den
Jahresbeitrag in Höhe
von € 96
von meinem Konto Nr.:
......................................... BLZ:
.....................................
Kreditinstitut :
...............................................................abzubuchen.
Ich versichere die Richtigkeit meiner vorstehenden
Angaben.
Datum : .....................................
Unterschrift / Praxisstempel
